대장내시경 후 ‘D126’ 질병코드를 받고 안심했는데, 보험금을 청구하니 일부만 지급되거나 거절당하셨나요? 단순히 ‘결장의 양성 신생물’이라 괜찮을 줄 알았는데, 보험금 지급을 두고 보험사와 분쟁이 발생하는 경우가 생각보다 많습니다. 나와는 상관없는 일이라고 생각했지만, 막상 이런 상황에 처하면 어떻게 대처해야 할지 막막하기만 합니다. 이 글을 통해 D126 진단서 발급 전 의사에게 무엇을 확인해야 보험금 분쟁에서 손해 보지 않는지 명확하게 알려드리겠습니다.
D126 진단서, 보험금 제대로 받으려면 이것만 기억하세요
- D126 코드는 ‘결장의 양성 신생물’을 의미하지만, 조직검사 결과에 따라 제자리암(상피내암)이나 경계성종양에 준하는 보험금을 받을 수 있는 중요한 열쇠가 될 수 있습니다.
- 진단서 발급 전, 의사에게 조직검사결과지의 ‘고등급 이형성(High grade dysplasia)’ 여부와 종양의 크기 등을 명확히 기재해달라고 요청하는 것이 보험금 청구의 핵심입니다.
- 보험사가 의료자문을 근거로 보험금 지급을 거절하더라도, 손해사정사와 같은 전문가의 도움을 받아 충분히 대응할 수 있으며, 포기하지 않는 것이 중요합니다.
D126 질병코드, 정확히 무엇을 의미할까요?
건강검진이나 대장내시경을 받은 후 ‘D126’이라는 코드가 적힌 진단서를 받아보는 경우가 많습니다. 국제질병분류(ICD-10)에 따르면 D126 코드는 ‘상세불명의 결장의 양성 신생물’을 의미합니다. 쉽게 말해 대장에 생긴 양성 종양, 즉 대장용종이나 대장선종을 말하는 것입니다. 대부분 암이 아닌 양성종양이므로 크게 걱정할 필요는 없지만, 일부는 시간이 지나면서 대장암이나 직장암으로 발전할 가능성이 있어 용종절제술을 통해 제거하는 것이 일반적입니다.
대장용종의 종류와 D126 코드
대장용종은 크게 종양성 용종과 비종양성 용종으로 나뉩니다. D126 코드는 주로 종양성 용종인 ‘선종’에 부여됩니다. 선종은 조직 형태에 따라 관상선종, 융모상선종 등으로 나뉘며, 악성으로 발전할 가능성이 있는 전암성 병변으로 간주됩니다. 반면, 과형성 용종과 같은 비종양성 용종은 보통 암으로 발전할 가능성이 희박하여 K635(결장 폴립) 코드가 부여되기도 합니다. 이처럼 같은 용종이라도 조직검사 결과에 따라 질병분류코드가 달라질 수 있으며, 이는 보험금 지급 기준에 중요한 영향을 미칩니다.
D126 코드와 보험금, 왜 분쟁이 생길까?
D126 코드는 분명 ‘양성’ 신생물이지만, 보험금 청구 과정에서 분쟁이 자주 발생합니다. 왜일까요? 그 이유는 바로 조직검사 결과에 숨어있는 ‘이형성(dysplasia)’ 정도의 차이 때문입니다. 보험 약관에서는 이형성의 등급에 따라 양성종양을 넘어 소액암이나 유사암에 해당하는 제자리암(상피내암)으로 인정하기도 합니다.
특히 ‘고등급 이형성(high grade dysplasia)’이 관찰된 경우, 이는 암세포가 점막층을 뚫고 침범하지는 않았지만, 상피 내에 머물러 있는 제자리암(D01.0)과 동일한 상태로 볼 수 있다는 의학적 견해가 많습니다. 하지만 보험사는 D126이라는 코드 자체에만 집중하여 양성종양 수술비나 실손의료비만 지급하려 하고, 제자리암 진단비 지급은 거절하는 경우가 많습니다. 이 과정에서 보험사는 의료자문을 통해 ‘focal high grade dysplasia(국소적 고등급 이형성)’는 제자리암으로 볼 수 없다는 주장을 펼치며 보험금 지급을 거절하거나 면책을 통보하기도 합니다.
진단서 발급 전, 의사에게 꼭 물어봐야 할 4가지
보험금 분쟁을 피하고 정당한 권리를 찾기 위해서는 진단서 발급 단계부터 꼼꼼히 챙겨야 합니다. 의사에게 다음 4가지를 반드시 요청하고 확인하세요.
하나, 조직검사결과지를 반드시 확보하세요
가장 중요한 서류는 바로 ‘조직검사결과지’입니다. 진단서보다 더 객관적이고 중요한 판단 근거가 됩니다. 결과지 내용 중 ‘high grade dysplasia’ 또는 ‘focal high grade dysplasia’라는 문구가 있는지 반드시 확인해야 합니다. 이 문구가 제자리암 진단비를 받을 수 있는 결정적인 증거가 됩니다.
둘, 진단명에 ‘고등급 이형성’을 명시해달라고 요청하세요
진단서의 질병코드는 D126으로 발급되더라도, 진단명에 ‘고등급 이형성을 동반한 관상선종’과 같이 조직검사 결과를 구체적으로 기재해달라고 요청하는 것이 좋습니다. 이는 보험사가 질병코드만으로 보험금 지급을 거절할 명분을 줄여줍니다.
셋, 종양의 크기와 침윤 깊이를 확인하세요
선종성 용종의 크기가 크거나, 융모상선종의 특성을 보이는 경우 암으로 발전할 위험이 더 높다고 평가됩니다. 또한 점막절제술이나 점막하박리술 같은 수술 방법도 종양의 침윤 깊이와 관련이 있을 수 있으므로, 관련 내용이 진료기록에 잘 기재되어 있는지 확인하는 것이 도움이 될 수 있습니다.
넷, 최종 진단임을 명확히 해주세요
진단서에 기재된 진단은 임상적 추정이 아닌, 조직검사를 통해 확정된 ‘최종 진단’이어야 합니다. 이 점을 명확히 하여 불필요한 분쟁의 소지를 없애는 것이 중요합니다.
보험금 청구, 이것만은 알고 준비하세요
D126 코드로 진단받았고 조직검사 결과 고등급 이형성이 확인되었다면, 실비보험은 물론 질병수술비, 그리고 소액암 또는 유사암 진단비까지 청구해 볼 수 있습니다. 보험금 청구 시 필요한 서류와 절차를 미리 알아두면 도움이 됩니다.
보험금 청구 시 필요 서류
| 서류 종류 | 확인 사항 | 발급처 |
|---|---|---|
| 보험금 청구서 | 보험사 양식에 맞춰 인적사항, 계좌번호 등 정확히 기재 | 해당 보험사 |
| 진단서 | D126 질병분류코드, ‘고등급 이형성’이 포함된 정확한 진단명 | 병원 |
| 조직검사결과지 | ‘High grade dysplasia’ 문구 확인 필수 | 병원 |
| 진료비 영수증 및 세부내역서 | 용종절제술 등 시행된 수술 및 검사 내역 확인 | 병원 |
만약 개인이 청구했을 때 보험사가 지급을 거절한다면, 포기하지 말고 손해사정사의 도움을 받는 것을 고려해봐야 합니다. 손해사정사는 의학적, 법률적 지식을 바탕으로 보험 약관과 관련 판례 등을 분석하여 보험사가 부당하게 보험금을 지급하지 않는 경우 소비자의 권리를 찾아주는 전문가입니다.
